Requisitos Para Obtener Tu Silla de ruedas

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SOLICITUD DE SILLAS DE RUEDAS






FECHA: ......................................................................FICHA Nº ..................................

NOMBRES Y APELLIDOS: ...........................................................................................

.............................................................................................................................................

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: .....................................................................,

............................................................................................................................................

D.N.I. Nº ......................................................................... EDAD: ....................................

ESTADO CIVIL: ..............................................................................................................

DIRECCIÒN: ...................................................................................................................

DISTRITO : .................................................................. TELÈFONO: ...........................

APODERADO : ...............................................................................................................

DNI DE APODERADO: ...............................................................................................




....................................................................
FIRMA

DNI SOLICITANTE: ...........................................

DNI APODERADO: ..........................................